・お名前

・ご希望日時(3つまで)
（営業日時：水・木・金曜日 9:30〜15:00）

・ご希望コース

不調にフォーカス　お子さまも待てる40分コース全身じっくり　贅沢な80分コース

・お体のお悩み、気になる症状、お子様連れの有無等

・メールアドレス

・ご連絡の取れるお電話番号

—以下の項目は出張をご希望の方のみご記入ください—

・ご住所

・施術時にお布団とバスタオル（またはブランケット等）をお借りすることは出来ますか？

はい（両方とも可）お布団のみ可（←バスタオルをお持ちします）バスタオルのみ可（←マットをお持ちします）いいえ（←どちらもお持ちします）

・西武池袋線中村橋駅より3Km圏外の場合、出張料金を頂くことをご了承頂けますか（事前にご連絡いたします）

はいいいえ